Odabir Panorama panela
Lokacija laboratorija Breyer IlicaBreyer BundekBreyer Hoto
Pacijentica ponavlja testiranje Ponavljanje
Podaci o trudnici: ( ne upisujte dijakritičke znakove ćčšđž)
Ime
Prezime
Datum rođenja Adresa
Grad
Država
Telefon
Email
Težina(kg)
Visina (cm)
Očekivani datum poroda (trudnoća mora biti 9+ tjedana)
Blizanačka trudnoća Yes
Monokorionski Yes
Dikorionski Yes
Ne zna se Yes
IVF trudnoća Yes
Donirana jajna stanica ili surogat trudnoća Yes
Dob majke (donora) u trenutku doniranja jajne stanice
Odabir panela Panorama Prenatalnog Testa
PANORAMA OSNOVNI PANEL Yes
PANORAMA OSNOVNI PANEL + 22q11.2 DELECIJA Yes
PANORAMA PROŠIRENI PANEL Yes
Označiti ako želite odrediti spol Yes
Broj seta/kit-a ("xxxxxxx-2-N")
label> Upišite "Waybill Number" tovarnog lista
Datum vađenja krvi
Liječnik/Ginekolog ( ne upisivati Breyer!)
Plaćanje plaćeno Breyeruplaćeno Seqventii
Slanje nalaza (poliklinici i/ili pacijentu) Nalaz poslati pacijenticiNalaz poslati poliklinici
Isprintat ću dokument u privitku povratnog mail-a " Ref. DHL AWB" i predati kuriru DHL-a zajedno sa setom i tovarnim listom (obvezno). Yes
Naručitelj /Poliklinika /Laboratorij potvrđuje da je pacijentica potpisom informiranog pristanka pristala na sljedeće obrade uzorka i podataka:
Uzorci pacijentice kao i njeni podaci biti će poslani u laboratorij izvan EU radi izvršenja testa od strane Natere i/ili njenih izvođača. Pacijentica ili njeni nasljednici neće dobiti naknadu, korist ili prava na proizvode ili otkrića koja iz svega navedenog mogu proizaći (obvezno). Yes
Uzorci pacijentice kao i njeni podaci mogu biti zadržani od strane Natere u svrhu medicinskog i tehnološkog unaprijeđenja, istraživanja i razvoja, validacije proizvoda i osiguranja kvalitete, neovisno ili u suradnji s trećom stranom (opcionalno). Pristanak za pohranu uzorka Yes