datum

Odgovorni liječnik
—Molim odaberite jednu opciju—Martina UjevićPetra Glad ŠtritofTomislav HafnerOzren GrgićMilan Pavlović

Email ustanove

Podaci o trudnici: ( ne upisujte dijakritičke znakove ćčšđž)

Ime

Prezime

Datum rođenja

Zdravstvena povijest pacijenta pokazuje nizak rizik za infektivni agens.
Malo je vjerojatno da je uzorak zaražen ili nije poznato da sadrži infektivne agense.
Yes

Adresa

Grad

Država

Telefon

Email

Težina (kg)

Visina (cm)

Očekivani datum poroda (trudnoća mora biti 9+ tjedana)

Blizanačka trudnoća
Yes

IVF trudnoća
Yes

Odabir panela Panorama Prenatalnog Testa

PANORAMA OSNOVNI PANEL
Yes

PANORAMA OSNOVNI PANEL + 22q11.2 DELECIJA
Yes

Označiti ako želite odrediti spol
Yes

Broj seta/kit-a ("xxxxxxx-2-N")

Datum vađenja krvi

Naručitelj /Poliklinika /Laboratorij potvrđuje da je pacijentica potpisom informiranog pristanka pristala na sljedeće obrade uzorka i podataka:

Uzorci pacijentice kao i njeni podaci biti će poslani u laboratorij izvan EU radi izvršenja testa od strane Natere i/ili njenih izvođača. Pacijentica ili njeni nasljednici neće dobiti naknadu, korist ili prava na proizvode ili otkrića koja iz svega navedenog mogu proizaći (obvezno).
Yes

Uzorci pacijentice kao i njeni podaci mogu biti zadržani od strane Natere u svrhu medicinskog i tehnološkog unaprijeđenja, istraživanja i razvoja, validacije proizvoda i osiguranja kvalitete, neovisno ili u suradnji s trećom stranom (opcionalno).
Pristanak za pohranu uzorka
Yes
Nakon ispravno ispunjenog obrasca, ispunjeni formular će se pojaviti u privitku povratnog mail-a na Vašu mail adresu.
Formular je potrebno isprintati, zalijepiti bar kod te potpisati i spremiti u kit.