Odgovorni liječnik —Molim odaberite jednu opciju—Martina UjevićPetra Glad ŠtritofTomislav HafnerOzren GrgićMilan Pavlović
Email ustanove
Podaci o trudnici: ( ne upisujte dijakritičke znakove ćčšđž)
Ime
Prezime
Datum rođenja
Adresa
Grad
Država
Telefon
Email
Težina (kg)
Visina (cm)
Očekivani datum poroda (trudnoća mora biti 9+ tjedana)
Blizanačka trudnoća Yes
Monokorionski Yes
Dikorionski Yes
Ne zna se Yes
IVF trudnoća Yes
Donirana jajna stanica ili surogat trudnoća Yes
Dob majke (donora) u trenutku doniranja jajne stanice
Odabir panela Panorama Prenatalnog Testa
PANORAMA OSNOVNI PANEL Yes
PANORAMA OSNOVNI PANEL + 22q11.2 DELECIJA Yes
PANORAMA PROŠIRENI PANEL Yes
Označiti ako želite odrediti spol Yes
Broj seta/kit-a ("xxxxxxx-2-N")
Datum vađenja krvi
Upisat ću broj tovarnog lista (AWB) na dokument "Dodatak tovarnom listu" (u privitku povratnog mail-a pod Ref.: DHL AWB) i predati kuriru DHL-a zajedno sa setom i tovarnim listom (obvezno). Yes
Naručitelj /Poliklinika /Laboratorij potvrđuje da je pacijentica potpisom informiranog pristanka pristala na sljedeće obrade uzorka i podataka:
Uzorci pacijentice kao i njeni podaci biti će poslani u laboratorij izvan EU radi izvršenja testa od strane Natere i/ili njenih izvođača. Pacijentica ili njeni nasljednici neće dobiti naknadu, korist ili prava na proizvode ili otkrića koja iz svega navedenog mogu proizaći (obvezno). Yes
Uzorci pacijentice kao i njeni podaci mogu biti zadržani od strane Natere u svrhu medicinskog i tehnološkog unaprijeđenja, istraživanja i razvoja, validacije proizvoda i osiguranja kvalitete, neovisno ili u suradnji s trećom stranom (opcionalno). Pristanak za pohranu uzorka Yes Nakon ispravno ispunjenog obrasca, ispunjeni formular će se pojaviti u privitku povratnog mail-a na Vašu mail adresu. Formular je potrebno isprintati, zalijepiti bar kod te potpisati i spremiti u kit.