datum

Odgovorni liječnik
—Molim odaberite jednu opciju—Martina UjevićPetra Glad ŠtritofTomislav HafnerOzren GrgićMilan Pavlović

Email ustanove

Podaci o trudnici: ( ne upisujte dijakritičke znakove ćčšđž)

Ime

Prezime

Datum rođenja

Adresa

Grad

Država

Telefon

Email

Težina (kg)

Visina (cm)

Očekivani datum poroda (trudnoća mora biti 9+ tjedana)

Blizanačka trudnoća
Yes

IVF trudnoća
Yes

Odabir panela Panorama Prenatalnog Testa

PANORAMA OSNOVNI PANEL
Yes

PANORAMA OSNOVNI PANEL + 22q11.2 DELECIJA
Yes

Označiti ako želite odrediti spol
Yes

Broj seta/kit-a ("xxxxxxx-2-N")

Datum vađenja krvi

Upisat ću broj tovarnog lista (AWB) na dokument "Dodatak tovarnom listu" (u privitku povratnog mail-a pod Ref.: DHL AWB) i predati kuriru DHL-a zajedno sa setom i tovarnim listom (obvezno).
Yes

Naručitelj /Poliklinika /Laboratorij potvrđuje da je pacijentica potpisom informiranog pristanka pristala na sljedeće obrade uzorka i podataka:

Uzorci pacijentice kao i njeni podaci biti će poslani u laboratorij izvan EU radi izvršenja testa od strane Natere i/ili njenih izvođača. Pacijentica ili njeni nasljednici neće dobiti naknadu, korist ili prava na proizvode ili otkrića koja iz svega navedenog mogu proizaći (obvezno).
Yes

Uzorci pacijentice kao i njeni podaci mogu biti zadržani od strane Natere u svrhu medicinskog i tehnološkog unaprijeđenja, istraživanja i razvoja, validacije proizvoda i osiguranja kvalitete, neovisno ili u suradnji s trećom stranom (opcionalno).
Pristanak za pohranu uzorka
Yes
Nakon ispravno ispunjenog obrasca, ispunjeni formular će se pojaviti u privitku povratnog mail-a na Vašu mail adresu.
Formular je potrebno isprintati, zalijepiti bar kod te potpisati i spremiti u kit.