Panorama-ustanove

Prije ispunjavanja obrasca molim provjerite postoji li sindrom nestajućeg blizanca.

Kod sindroma nestajućeg blizanca nije moguće napraviti analizu Panorama prenatalog testa.

Nakon pravilno ispunjenog upitnika kliknite na “Pošalji”.

Klikom na “Pošalji” ispunjeni “Obrazac” i “Informirani pristanak” poslan je na e-mail korisnika (Poliklinika) i e-mail Seqventie.

“Informirani pristanak” poslan  je i na e-mail napisan pod e-mailom pacijentice (trudnice).

Na isprintani formular potrebno je zalijepiti bar kod iz kit-a, te potpisani formular staviti u kit.

Izjavu o primitku Informiranog pristanka s potpisom pacijentice treba arhivirati u Poliklinici, a drugi primjerak staviti u kit..

Obavezno provjeriti datum trajanja kita za uzorkovanje krvi.

Na epruvete napisati ime i prezime trudnice, datum rođenja (DOB) i datum uzorkovanja.

Bojan Smrzlić 098-463-942

Tanja Zudenigo 099-795-85 20

Stanko Peko  099-316-3860

 

 

Datum isteka kita (godina-mjesec-dan) i primjer pravilno ispisane epruvete

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Email ustanove/poliklinike/liječnika:

Odgovorni liječnik:

 

Plaćeno:

PolikliniciSeqventii

 

Pacijentica ponavlja testiranje Ponavljanje

 

Slanje nalaza:

Nalaz poslati i pacijenticiNa zahtjev trudnice nalaz poslati isključivo poliklinici

 

Podaci o trudnici (ne upisujte dijakritičke znakove na ćčšđž):

Ime

Prezime

Datum rođenja

Grad

Država

Telefon

E-mail trudnice

Težina (kg)

Visina (cm)

 

Podaci o trudnoći:

Očekivani datum poroda (gestacijska dob mora biti 9+ tjedana) IVF trudnoća Da

 

Donirana jajna stanica ili surogat trudnoća (nije moguće za blizanačke trudnoće) Da

Dob majke (ili donora) u trenutku doniranja jajne stanice

 

Blizanačka trudnoća Da

Monokorionska Da

 

Dikorionska Da

 

Ne zna se Da

 

 

Odabir panela Panorama prenatalnog testa:

ŽELITE LI IZVJEŠTENI SPOL U REZULTATIMA? DaNe

 

PANORAMA OSNOVNI PANEL Da

PANORAMA OSNOVNI PANEL + 22q11.2 DELECIJA Da

PANORAMA PROŠIRENI PANEL Da

 

Broj seta/kit-a ("xxxxxxx-2-N")

Rok trajanja seta/kit-a (na setu piše GGGG-MM-DD)

Naručitelj /Poliklinika /Laboratorij potvrđuje da je pacijentica potpisom informiranog pristanka pristala na sljedeće obrade uzorka i podataka: Uzorci pacijentice kao i njeni podaci biti će poslani u laboratorij izvan EU radi izvršenja testa od strane Natere i/ili njenih izvođača. Pacijentica ili njeni nasljednici neće dobiti naknadu, korist ili prava na proizvode ili otkrića koja iz svega navedenog mogu proizaći. Da

 

Zdravstvena povijest pacijenta pokazuje nizak rizik za infektivni agens. Malo je vjerojatno da je uzorak zaražen ili nije poznato da sadrži infektivne agense. Da

 

UPUTE ZA UPLATU SEQVENTIA -PREUZMI